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lunes, 20 de febrero de 2017

Nueva Escala de Coma de Glasgow

Nueva Escala de Coma de Glasgow 


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QUÉ HAY DE NUEVO

La evaluación fiable de la Escala de Coma de Glasgow es clave para la satisfacción del usuario y para la realización de una buena atención e investigación clínica de calidad. El objetivo del nuevo esquema estructurado es, por lo tanto, reforzar un enfoque estándar de evaluación y mejorar la coherencia de su uso.

Evaluación Estructurada

Se definen con más claridad las medidas adoptadas para evaluar cada componente de la escala. Se enfatiza la necesidad de la presentación de informes en los tres componentes de la Escala en lugar de la suma total.
La evaluación estructurada se realiza mediante la realización de los siguientes pasos:
  1. COMPRUEBA: identifique cualquier factor que pueda influir en la evaluación
  2. OBSERVA: los comportamientos espontáneos en cualquiera de los tres componentes de la GCS (apertura de ojos, el contenido del discurso y los movimientos del lado derecho y del lado izquierdo)
  3. ESTIMULA:
    • Verbal: diciendo o gritando una orden
    • Física: presión en la punta del dedo, trapecio o arco supraorbitario
  4. VALORA: asignar puntuación de acuerdo a la mejor respuesta observada.
Es importante recordar que si un criterio/componente no puede ser monitorizado (verbal, ocular o motor) no se le debe asignar un 1 de puntuación por defecto. Se deja en blanco y/o se especifica la causa por la que no se puede monitorizar.

ESCALAS OCULARES Y VERBALES

Se han actualizado algunos términos.
La “apertura de los ojos a la presión” ha sustituido a la “apertura al dolor”, en parte para reflejar con precisión la naturaleza del estímulo utilizado, en parte también por las reservas sobre el concepto de dolor como componente del cuidado y en parte por la incertidumbre de si es necesaria (o incluso posible) una sensación dolorosa en un paciente en coma.
En la escala verbal, “palabras inapropiadas” y “sonidos incomprensibles” se han simplificado por “palabras” y “sonidos”.

RESPUESTA MOTORA

La composición del componente motor de la escala se alteró en 1976 mediante la incorporación de un paso adicional: la introducción de la diferenciación entre flexión “normal” y “anormal”. Estudios sobre la variabilidad del observador habían demostrado que esta distinción era difícil para el personal menos experimentado, por lo que no se incluyó en las descripciones originales. Sin embargo, los hallazgos de los estudios comenzaron a demostrar que la distinción era útil en el pronóstico. Esto llevó a que la denominada escala motora “extendida” fuera adoptada primero para la investigación, y luego se tomara progresivamente en la atención clínica de rutina, siendo ahora el sistema más utilizado.
La transición entre la flexión anormal y normal es rara vez un factor clave en la toma de decisiones sobre los pacientes y la escala original más simple también ha permanecido en uso, dando lugar a la posibilidad de confusión entre dos sistemas. Para resolver la confusión, la recomendación actual es, por lo tanto, utilizar sólo la escala de motor de seis puntos extendida para todos los propósitos (que es la que se utiliza generalmente en la práctica clínica y cuyo conocimiento está más extendido).

ESTÍMULO

La técnica de estimulación utilizada para obtener respuestas no estaba firmemente especificada en el informe original de 1974. Un año más tarde (Teasdale Nursing times, 1975) una descripción más detallada del uso práctico de la Escala de Coma de Glasgow se refirió a los lugares para la estimulación como el lecho ungueal, el músculo trapecio y el arco supraorbital. 
La evaluación de las respuestas motrices en las personas que no obedecen órdenes sigue teniendo en cuenta la información de la presión de los dedos y de los sitios (trapecios/arcos supraorbitales). En la práctica, la secuencia normalmente estará en ese orden, habiéndose utilizado la presión de la punta del dedo primero cuando la apertura de los ojos no se produce espontáneamente o al sonido.
Se han expresado algunas preocupaciones sobre que una fuerza indebida ejercida repetidamente sobre el lecho ungueal puede producir daños (aunque muy raramente). Se ha propuesto como alternativa una presión sobre el lado del dedo. En ausencia de evidencia sobre la equivalencia de las respuestas en los diferentes sitios, la uña sigue siendo recomendada, distalmente en lugar de proximalmente, con la variación en el tiempo del dedo estimulado en cualquier paciente (utilizar dedos distintos cada vez).
Tanto el trapecio como los arcos supraorbitales se recomiendan para el estímulo central en una secuencia estándar de intensidad graduada. La presión detrás de la mandíbula (proceso retromandibular/estiloide), según los autores, es difícil de aplicar con precisión y no se recomienda para el uso rutinario. La estimulación frotando los nudillos en el esternón no está recomendada; puede causar “moratones” y las respuestas pueden ser difíciles de interpretar.
Llegados a este punto me voy a permitir una reflexión personal. Muchos de los que trabajamos en urgencias y emergencias conocemos una variedad casi ilimitada de lugares donde realizar la estimulación dolorosa de una persona a la que estamos prestando atención… tanto para comprobar el nivel de consciencia a grosso modo (escala AVDN, por ejemplo) o de la respuesta a los diferentes componentes de la escala de Glasgow, como para descartar que estamos ante la presencia de un paciente “simulador”. Creo que algunos de los métodos utilizados (pellizcar ciertas partes del cuerpo, por ejemplo), aunque efectivos, pueden perfectamente sustituirse por otros como los que se establecen en la escala de coma de Glasgow.


PARA MAYOR INFORMACIÓN 
Escala de Coma de Glasgow Actualizada 2017 

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